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实行调强适形放射治疗的必要性
2017-02-09 | 浏览次数: | 作者:吴章杰 | 来源:芜湖市肿瘤医院

          放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比,即最大限度地将放射线的剂量集中到病变靶区内,杀灭肿瘤细胞,而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。肿瘤致死剂量与正常组织耐受剂量之同的差别一般不是太大,而且正常组织特别是所谓“并行”组织的耐受剂量的大小取决于受照射组织的范围,照射范围越大,组织耐受射线的能力越小。在深部肿瘤的放疗过程中,,一些重要器官如脑干、脊髓、肾、性腺等位于或接近肿瘤靶区时,要特别留意保护。
医学界把调强适形放疗评价为放射肿瘤史上一场革命,是本世纪初放射治疗技术的主流。 
调强适形放疗概念的提出是在20世纪70年代,早期的多叶光栅叶片少而厚,适形性差,多靠手动调节,也只能做固定适形照射,随着计算机技术和多叶光栅的进步和改善,调强适形放疗进入了一个飞速发展的时期。
  在放射治疗肿瘤时,照射剂量(指放疗总剂量)是影响放疗效果的主要因素,在剂量与局部控制率之间存在一种剂量效应关系,考虑到放射生物效应和修复细胞亚致死损伤的需要,根据美国放射肿瘤学家Fletcher的经验,采用常规放疗(每次2Gy,每天1次,每周5次),对于多数肿瘤来说,控制亚临床灶需要50Gy,控制微小病灶需要60Gy,病灶直径3cm时需要75Gy,病灶直径大于3cm时,则要80Gy以上。应用常规放疗技术,由于种种因素限制,所谓根治性放疗,也只能给予60-70Gy的照射剂量,其局部控制率不可能有多高,而且会出现较严重的并发症。
  理想的放疗技术应是肿瘤病灶内剂量最高,而周围正常组织尽量少受照射。调强适形放射治疗就是一种较为理想的放疗技术,采用多野等中心技术,在每个照射野内分为许多子野,子野的照射强度是不一样的,其靶区剂量适形性更好,特别对于不规则形靶区或靶区附近有重要组织器官需要保护的病例,调强适形放射治疗比三维适形放疗有更好的优势。理论上讲,照射野设置越多,调强越精,剂量适形越好。通常意义上的适形放疗与调强放疗主要在于优化过程的区别,适形属于正向,即设置好合理的角度和叶片开口,直接得出此种情况下的射线输出与剂量区域状况;调强则是拟定好需要达到的剂量照射情况,再根据机架机头床脚和距离因素反向得出需要输出的射线条件,这个步骤人工无法完成,需要依赖治疗计划系统的高强度计算。调强与适形相比在细微方面控制起来更加方便,但对于位置误差要求更高,最好借助于放射治疗的图像引导功能(IGRT)。
  放射治疗就和打靶相似,目标要明确,瞄的准才能打的准。所以,国际放射单位与测量委员会(ICRU)50和62号报告明确了肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)和要害器官(oar)的定义,使调强适形治疗靶区规范化。
  调强适形放射治疗的实施是一个非常严格、规范的过程。明确诊断和综合评价患者是第一步。定位前要做好准备工作,制作体位固定装置,固定头颈部时用热塑面模,固定胸腹部常用真空体模或热塑体模,均为无创固定技术。患者固定后在放疗专用CT模拟机上定位扫描,采集的图像通过网络传输到医生工作站,在三维治疗计划系统中调出CT图像,系统对定位标记自动探测并完成治疗部位坐标系的建立,由经验丰富的放疗科医生逐层勾画靶区和要害器官,由物理师根据医嘱设计放射治疗计划。调强适形放射治疗多采用逆向设计治疗计划,先将照射野变成众多子野或笔束野,然后依靠多叶光栅、物理补偿器等手段调节每个子野或笔形束的强度。放疗计划设计后还要进行优化和评价,选出最佳可行方案。经过位置验证和剂量验证无误后,由经验丰富的技术员实施精确治疗。
  调强适形放疗主要适合于前列腺癌、鼻咽癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、肝癌等,应用调强适形放疗能够进一步提高肿瘤内剂量,降低正常组织的剂量,提高疗效,降低并发症。如调强适性放射治疗前列腺癌,可使病灶剂量由68Gy提高到81Gy,3年控制率由48%提高到94%,直肠反应由57%降为2%,获得了与手术相同的疗效,同时病人解除了手术的痛苦与损伤;调强适形治疗鼻咽癌可保护腮腺避免口干,降低了腮腺的损伤,减轻了口感的痛苦,而且降低了脑和脊髓的损伤;另外对复发的鼻咽癌,调强适形放疗能很方便地进行第二次放疗而不增加放疗的并发症;对脑肿瘤,调强适形放疗在提高疗效的同时,降低了放疗对正常脑组织的损害;对乳腺癌,调强适形放疗可以明显改善靶区剂量分布,对肺及心脏的保护更好;对肺癌,调强适形放疗能降低对正常肺组织、心脏、食道等脏器的损伤,可以使放疗和化疗的联合治疗因为副作用减少而变得容易实施,明显提高疗效;对胃肠肿瘤、肝肾等腹腔肿瘤,过去由于正常的胃肠肝肾组织对放射线比较敏感,但放疗时易导致明显的副反应,一般不适合放疗或者三维适形放疗不能完成计划的患者,调强适形放疗的出现,使此类病人放疗成为可能。调强适形治疗胰腺癌、肝癌可避免胃肠道损伤等。国际上各大肿瘤临床中心的临床研究结果令人鼓舞,由于调强适形放疗能最大程度保护正常器官,扩大了放疗适应症,提高了放疗剂量和疗效,减轻了放疗损伤,提高生存率和生存质量,调强适形放射治疗将取代目前的常规放疗技术,成为一种新的常规技术。

 
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